论《伤寒论》中“厥”之本意
论《伤寒论》中“厥”之本意
王明炯，陈 艳
《伤寒论》言辞古奥，含义深广，历代医家对于《伤寒论》 研究的热情随着时间的推移从未消减，本文重新考证了《伤寒论》原文337条中厥字的含义，认为宋版《伤寒论》 [1] 原文337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”中的“厥者，手足逆冷是也”很可能是后人所删改的注解。并且对于“厥”的症状和病机做出了全面的论证。
1 “厥者”是否等于“手足逆冷”？
宋版原文337条： “凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”一般认为厥阴病中出现手足逆冷是很常见的情况，所以历代医家对于此条几乎没有争议。 而我在阅读厥阴病篇原文的时候却发现了一个难以解释的矛盾。原文330条： “诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。原文335条：伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”此处的矛盾有二，矛盾一：四逆和厥是否一个意思？查原文296条： “少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。”318条： “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆显然就是指的四肢逆冷，既然四逆是四肢逆冷，那么原文330条再加“厥”一字，语意岂不重复？矛盾二：330条说“四逆厥者不可下”，而335条却又说“厥应下之”，如果厥和四逆都是指的手足逆冷，那仲景岂不是搬起石头砸自己的脚？
众所周知，张仲景行文的一贯风格和最被后人称道的就是他逻辑的严密性，怎么可能犯下如此明显和低级的错误？百思不得其解时，查阅康平古版《伤寒论》 [2] 此条为： “凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。注：厥者，手足厥冷是也。”显然宋版“厥者，手足逆冷是也。”一语不仅可能是注家所加，且后世改“厥冷”为“逆冷”，所以厥的本意很有重新考证的必要。
2 厥字本意
2.1 厥的病机
2.1.1 “厥”字的本意
“厥”字的本意为名词，石头之意。《说文解字》 [3] 云： “厥，发石也。”《荀子》 [4] 曰： “和之璧，井里之厥也,玉人琢之,为天子宝。”后逐步才演变为其他含义。《伤寒例》云： “少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆。”少阴脉主肾，此条提示肾经的虚弱是厥逆的病理基础之一。这点在王叔和的《脉经》中也可以找到验证，《脉经·肾足少阴经病证第九》 [5] 云：“肾气虚，则厥逆。”
2.1.2 厥逆的病理基础
气血的亡失导致阳气的亏损同为厥逆的病理基础，在经典中可以找到颇多验证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 [6] 云：“其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”《脉经·卷十》 [5] 云： “尺寸俱微，厥，血气不足，其人少气。”《脉经·卷三》 [5] 云： “血散不通，正阳遂厥，阴不往从（血行脉中，气行脉外，五十周而复会，如环之无端也。血为阴，气为阳，相须而行。发其汗，使阴阳离别，脉为解散，血不得通。厥者，逆也，谓阳气逆而不复相朝使。治病失所，故阴阳错逆，可不慎也）。”《脉经·卷一》 [5] 云： “无阳则厥，无阴则呕。阳微则不能呼，阴微则不能吸，呼吸不足，胸中短气。根据此阴阳以察病也。”以上的条文足以证明肾气不足、气血衰少、阳气亏损为厥的病机特点。
2.2 厥的表现
《伤寒例》云： “寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。诸乘寒者，则为厥，郁冒不仁，以胃无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而栗也。”《伤寒例》云： “凡得病厥，脉动数，服汤药更迟；脉浮大减小；初躁后静，此皆愈证也。”原文335条：“伤寒一二日，至四五日 而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”《伤寒论》辨发汗吐下后脉证并治云： “伤寒，脉阴阳俱紧，恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。”《金匮要略·痰饮呕吐脉证并治》 [6] ： “下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。”《脉经· 卷十》云： “尺寸俱微，厥，血气不足，其人少气。”
综合以上条文我们可以得出厥的表现除了手足逆冷之外，还有：脉动数、少气、发热、郁冒、其面戴阳。《脉经·卷三》 [5] 云： “厥者，逆也，谓阳气逆而不复相朝使。”可见仲景书中所云“厥”和“逆”是一个意思。
2.3 厥寒、逆冷、四逆、厥逆含义相近
“厥寒”的条文有—— — 原文351条： “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
“逆冷”的条文有—— — 原文219条： “三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”原文295条： “少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。”原文309条： “少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”
“四逆” 的条文有—— — 原文296条： “少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。”原文298条： “少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。”原文318条： “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
“厥逆”的条文有—— — 315条： “少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通汤加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”原文317条： “少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”原文349条： “伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。”
可见“厥寒、逆冷、四逆、厥逆”的意思都有“手足冷”之意，却又有细微的差别， “四逆”多用于少阴病篇，而“厥逆”多用于厥阴病篇，当少阴病的患者已经出现了“戴阳”证的表现时，仲景才改用厥逆。
3 “厥者，手足逆冷是也”实不可取
从以上论述可以看出，宋版原文337条： “凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”中的“厥者，手足逆冷是也”是后人所删改的注解无疑。张仲景对于厥的定义只有“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”康平古版《伤寒论》加了注解： “厥者，手足厥冷是也。”宋版又删改了厥的注解，改“厥冷”为“逆冷”。宋版的删改从单从语句上的解释上看是没有问题的，且在《伤寒论》中有很多条文的厥确是指“手足冷”这一症状，篇幅所限，不再一一列举。但是宋版《伤寒论》的作者万万没有想到的是他删改的注解很容易对后学者产生误导，认为厥＝手足逆冷，这不但和张仲景的前文产生了矛盾还与《黄帝内经》产生了矛盾。《素问· 厥论篇第四十五》云： “黄帝问曰：厥之寒热者何也？岐伯对曰：阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”显然，在《内经》中定义厥证是分寒热的；而如果按照仲景原文的解释就不会出现此问题。且东汉刘熙《释名·释疾病》 [7] 云： “厥，逆气从下厥起，上行入心胁也。” “厥”并没有解释为“手足逆冷”，可作为另一佐证。
事实上厥的含义确远远不是单指的“手足冷”，厥的症状包含了：脉动数、手足冷、少气、发热、郁冒、其面戴阳。厥的病机为：肾气不足、气血衰少、阳气亏损。所以宋版删改的注解有画蛇添足之嫌疑，一字之别，相差万里，经典的文字决不可随意更改，否则难免贻笑大方。总之，正确且全面理解”厥”的病机和症状特点对于学习《伤寒杂病论》的意义不容小视。
郝万山讲伤寒论文字版——第65讲厥逆证
第65讲厥逆证
同学们好，我们上课。
厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正，其中乌梅丸的适应证、干姜黄答黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。
我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看，发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势，厥冷和下利提示了阳气衰退．在厥阴病篇，就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢，还是阳气衰退占优势，以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。
我们上次课的最后也谈到了，这到底是一个什么病证。到今天还没有一个定论，留给大家今后去做研究。
下面我们将新课，厥逆证的证治。
我们在厥阴病的开头曾经说过，赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，曾经附了厥利呕哆附，因此在厥阴病前就有，以手脚发凉为主的这样一组证候。“厥”字在《伤寒论》中如果是指症状的话，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样，或者是阴精、或者是阳气的不足，四末失温、四末失养可以造成手足厥冷，或者是病理产物的组滞，使阴阳气不能运行于手足，也可以造成手足厥冷，或者气机疏泄的失调，阳气被郁在体内而不能外达，也可以造成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337条说，“凡厥者，阴阳气不能顺接，便为厥，厥者手足逆冷是也。”我们可以把这句话看成是厥证的提纲。大家打开将以197页，原文337条。所谓阴阳气不相顺接，它应当是一种病理的异常的变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。这么说一个笼统的话，朱家有许多不同的解释，实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相顺接。阴精和阳气运行周身，如环无端，就像一个圆环，哪个是开始，哪个是终结，区别不出来。阳气也是这样运行，阴血阴精也是这样运行，这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。那么什么叫阴阳气不相顺接呢，实际上刚才我们已经做了解释，不管是什么样的原因，或者是阴精阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。
作为一个厥，他的症状表现是什么？在《伤寒论》中的这个厥，作为一个临床症状，就是指手脚发凉。“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指晕厥，像气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识的丧失、晕厥，而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷，不包括晕厥在内。所以我们可以把337条，或者把它当成厥证的提纲，这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。下面就具体地讨论常见的厥证。
首先是热厥。热厥的基本病机是什么？是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，因为是热邪内付，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热邪，所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥？335条，“伤寒，一二日至四五日，厥者比发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。这个病先有发热，提示了这是个热证，随后热邪内闭，热邪内郁，使阳气内郁而不能外达，出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在，从病史上来看，这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢，大家想一想，那个阴盛格阳证，有没有手足厥冷呀？有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒蜷卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候，有身热反不恶寒，有身热，这个时候畏寒蜷卧虽然没有了，但是下里清谷，自利而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做什么呢？叫做寒厥，所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发热，而热厥有寒冷有发热，那这两个你在临床上判断它是寒厥呢，判断它是热厥呢？这必须从病史上来判断，如果这个人是先厥后热，我们反过来，见热而下利清谷不止，这是什么？这是寒厥的阴盛格阳，所以判断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要判断错的话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候，它应当先有热证，随后发展到邪热内闭而见到厥，虽然见到厥冷了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征，而且也是和寒厥相鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。
第二个指标呢，是“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，也就是说，对于热厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。
热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见，因为儿童的这种神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥，病情相对来说就比较重一些。热厥，里热没有成实的，在治疗上用清法。热厥，里热已经成实的，当然是用下法。用清法用那个方子？下面我们学习350条的时候会提到。
现在335条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？有说承气汤的，有说大柴胡汤的，哪个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者，必口伤烂赤”,一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，那么不就是“以热助热”吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥，见厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发汗。
看339条“伤寒热少厥微”，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重，“指头寒”,“指头寒”就是手脚末梢，稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，病人主诉：“大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感觉”,这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢，在这里是肝气郁结，胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。甚至是立竿见影的，把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，都是立竿见影，都是非常明显的。少阳病有“嘿嘿不欲饮食”，厥阴气郁、阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似的。少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。往来寒热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热儿天、冷儿天，冷儿天、热儿天，仍然是寒热交替，只不过它是以儿天为一个周期，所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。这个轻证，它可以自愈，也可以发生新的变化。“数日”，用不了儿天，“小便利，色白者，刺热除也。欲得食，其病为愈”。“小便利，色白”来看，原来应当是小便短赤，因为它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤的热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由“嘿嘿不欲饮食”变成了“欲得食”，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时病也好了，那你就不要用药物来治疗了。
热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由“指头寒”，变成手足厥冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由“嘿嘿不欲饮食”，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”，这是肝经气郁的特征，因为肝经也是通过胸胁的。你看少阳经有邪，有“胸胁苦满”；足厥阴肝经有邪，有“胸胁烦满”,“其后必便脓血”，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，那我们用什么方子来治疗呢，可以考虑用白头翁汤来治疗，我们后面将会提到白头翁汤。这是热厥轻证的两种转归，一种是自己好了，一种是加重了。下面看350条，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。一个外感病，“脉滑”这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个热还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这个“实”，不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实，而是指的有形的病理产物，痰、饮、水、湿、癖血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。
我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联系，在阳明病篇曾经提到，“伤寒、脉浮滑，此表无寒，里有热、白虎汤主之。”这个”表无寒，里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的伤寒、脉浮滑”，此表无寒，里有热、白虎汤主之。在《伤寒论》中的白虎汤适应证，它的脉象就在这两条中，一个是脉浮滑，一个是脉滑。所以伤寒论中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了，热厥我们就已经谈完了。从原文涉及到的热厥的症状来看，热邪内郁、热邪内闭，显然也涉及到了肝气的内郁，因为他有嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也涉及到了肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之后的情志不爽，这也体现了厥阴病在情志上的联系，厥阴病影响了消化系统的机能的临床特征。
下面看寒厥，寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了，应当说寒厥它不是厥阴病，这是少阴病，是少阴阳衰，四末失温。
353条，“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”“大汗出”是肾阳虚，阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。“内拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”这个都明白，是四肢疼。里面有肚子疼，外面有四肢疼，这是阳虚寒凝所造成的，阳虚寒凝，寒主凝滞，气血涩滞不利，它就出现疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。“双下利厥逆而恶寒者”，这个下利是我们多次说过的下利清谷，它的病机就是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所以我们把它叫做寒厥，用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳衰阴盛证给大家归纳的时候，都归纳进去了。
354条，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”这个“大汗”还是阳不摄阴，“大下利”这还是肾阳虚衰，火不暖土，出现了下利清谷、完谷不化的临床表现，这个“厥冷”其实都知道，是肾阳虚衰，四末失温，当然于四逆汤来治疗了。
所以353、354，这都是寒厥。往下看寒厥的条文。
严格的说，下面的351条，我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200页，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”所谓“手足厥寒”就是手脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢，还是属于血虚呢？看脉象，“脉细欲绝”，细者，小也，细如发丝，这提示了阴血不足，脉道不能充盈。
肝是藏血的，这一条放到了厥阴病篇来讨论，所以一般认为这是肝血不足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候，谈到阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精，包括阴血，阳是指的阳气，阳气不能运行于四末，也会手脚发凉，阴血不能运行于四末，也会手脚发凉。血虚的病人，四末失养的病人，也会手脚发凉。既然是血虚寒厥，在治疗上就应当养血散寒、温通经脉，用当归四逆汤。
我们在临床用当归四逆汤的时候，要抓三个主证。一个是血虚，这是个病机了，以病机代症状，让血虚的那些主证，唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状，凉。第三个抓痛的症状，只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚，那你可以用当归四逆汤来治疗。
当归四逆汤这是什么药物组成的呢？它是桂枝汤去掉生姜，加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养血，加上通草来通络，加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草，汉代所说的通草指的是木通。但是我们今天在这样一个血虚有寒，末梢发凉的这种证候中，我们用木通显然是不合适的，更何况北方药店中的木通都是关木通，那我们更在使用上要有所忌讳，所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通，要取养血通经的效果，我们选什么呢？选鸡血藤，不用木通，我的习惯是用鸡血藤，既养血又通经，而且量不要太少，一般用都用30克。我们抓住血虚，冷，痛这样三个关键，比方说冻疮，手脚到深秋就开始长冻疮，你用当归四逆汤口服，用药渣子煮水给他泡洗手脚，只要冻疮没有破溃，那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后，他就觉得身上暖烘烘的，手脚自己就转热了，对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。
我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证，雷诺氏综合证是肢端动脉痉挛证，一受凉风吹，一沽凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虚的指征，那你用当归四逆汤，有一定的疗效，这个病很难治啊，我只是说有一定的疗效，不像治疗冻疮效果那么好，治疗痛经，少腹冷痛。你看，少腹部是肝经所过的部位，痛经少腹冷痛，如果又伴有血虚，当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用，也有一定的疗效，治疗男性的庙气痛，少腹部坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部这也是肝经所过的部位，也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子，也有一定的疗效，所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你抓三点，有冷、有痛、又有血虚，你就可以用，是肝经循行部位的也可以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。
352条，“若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱英生姜汤。”这里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的351条的“外”相对而言，因此我们把血虚寒厥，351条，因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪一经有寒呢？肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒瘤冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么？后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到，我们在这里不多做介绍。就是说内有久寒，在经寒的基础上，脏有寒，这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒，那我们用什么方子来治疗啊？经寒的用当归四逆汤，脏寒的用吴茱萸汤，经脏两寒我们就把两个方子结合起来，这就叫当归四逆加吴茱英生姜汤，就是在当归四逆汤的基础上加吴茱英和生姜两味药，这就可以了，就能够起到经脏同温的作用。
当归四逆加吴茱英生姜汤在服药的方法上有一点特别，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。”首先说这个方子要分五次吃，我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃，很少有分五次的，你看这个方子分了五次吃，所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样者六长，1200毫升，共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。
在《伤寒论》中，有两个方子用到了清酒来煮这个药，一个是炙甘草汤，也叫复脉汤，一个是当归四逆加吴茱英生姜汤，它们用清酒来煮药，共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉，这是共同的作用。而在炙甘草汤里头，用清酒还有行药滞的作用，因为炙甘草汤里头，用了那么多养阴的、滋腻的药，熟地、麦冬、阿胶等等，所以用清酒除了通阳续脉之外，还有行药滞，以免这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒，其实在煮药的时候，可以用少量的黄酒来代替，或者就直接用醒糟那个清水，醒糟那个液体，不要放米来代替这个清酒，可以提高疗效，血虚寒厥和经脉两寒的，当归四逆加吴茱英生姜汤证，我们就谈完了，下面还有340条是冷结膀肌关元致厥，这一条也应当归属于寒厥的范畴，“病者手足厥冷，言我不结胸”，你看这个病人还非常懂得医学，说我不是结胸证，手脚发凉，病人告诉你大夫，我不是结胸证，也就是说我这个疼痛不在胸胁，胸腔不疼、上腹部不疼，而是小腹满痛，“小腹满，按之痛”,不是上面的问题，而是小腹部，是肝经所过的部位，小腹部胀满，小腹部按之疼，所以张仲景说“此冷结在膀肌关元也”。这是寒邪凝结在膀肌关元，就指的下焦，指的肝脉，指寒邪凝结在肝脉。膀肌关元是泛指的一个部位，这个证候我们可以用灸法，比方说灸关元，灸气海，灸中极都是可以的。要用药的话，当归四逆汤是可以的，因为它是肝经循经部位上所出现的冷，所出现的疼，可以用当归四逆汤。这一条不是重要的，我们就把它放到这儿，可以看成是厥阴经中寒凝，厥阴经中寒凝。关于厥证的349条，“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”因为在《伤寒论》上灸法常常用于虚寒证，而这个证候又有手足厥逆，所以对这个脉促来说，注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快啊，是个虚数无力的脉象，它主阳虚，促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满，那提示了胸阳不振，心阳不足，所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药，留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳，温振胸阳，祛邪达表，所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的，一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥，可以用灸法。好，这一条也不是重点，我们了解就可以了。
其他的厥证，355条，是痰阻胸阳致厥，这是瓜蒂散证，由于痰浊有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达，出现了手足厥冷，所以在治疗上就用涌吐痰实的方法，用瓜蒂散。这个条文在《金匾要略》里还会详细谈到，所以原文的每一个症状的病机，我就不在这里多说了，我们讲义上的释义也写得非常清楚，留给大家自学。
356条讲的是水阻胃阳致厥，原文说：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服获菩甘草汤，去治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”这是由于胃虚水停胃肮，中阳被阻不能外达，其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的，任何一个局部受到了阻滞，都会造成整体的阳气运行失调。痰阻胸阳的，胸中阳气不能外达，也就影响了周身阳气的运行，可以出现手脚发凉，水停胃肮，中阳被阻，整个阳气的循环受到影响，它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥的这个证候，它的临床表现主要有这么儿个特征，一个是有心下悸，“伤寒厥而心下悸”嘛，有心下悸。这是胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的表现，病人自己觉得上腹部在跳动，如果医生推按他的上腹部的话，可以听到振水声。这个问题我在讲五菩散的时候，曾经提到过五菩散证是太阳蓄水，水蓄下焦，而胃虚水停中焦的证候，你推按他的上腹部，可以听到振水声，就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样，手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声，对水停胃肮的证候来说，这是它的三个主证。五菩散证是下焦蓄水，现在我们讲的是中焦停水，在《伤寒论》中，就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别，那么鉴别的关键是口不渴这是中焦停水，小便利这是中焦停水，言外之意是说五菩散证它有口渴，有消渴、有渴欲饮水，五菩散证它有小便不利。所以356条应当和太阳病篇的73条、127条结合起来看。73条说“伤寒，汗出而渴者，五菩散主之，不渴者，获菩甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。127条说“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。”这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦呢，它没有影响全身的气化，膀肌气化机能正常，所以废水的排出功能不受影响。小便正常，膀肌气化机能正常，津液能够输布上承，所以它不会有口渴。中焦停水，不仅不会有口渴，而且还因为水停胃肮，病人不敢喝水，喝完水，他就觉得胃肮更加胀满。对于中焦停水的证候，治疗用获菩甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话，水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水，用获菩甘草汤，这张方子我们在太阳病篇已经学过了，这是菩桂姜甘汤，它是菩桂剂的一张方子。这个方子重用生姜来温胃化饮消水，这种病容易反复发作，其实我们这个胃负担很重，我们每个人都有各种欲望，一会想吃点冷的，一会想吃点热的，一会想吃点辣的，一会想吃点甜的，除了正顿饭之外，还吃许多零食，增加它的负担，所以胃虚停水的证候治疗好了之后，常常容易复发，为什么？就是控制不住我们这个嘴，所以我们治疗这种病人，你就要告诉他，吃药的同时，你要注意节制饮食，不要使胃负担增加太多，这样才能够巩固疗效。
关于厥阴病篇谈到的厥证，主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥，下面有一个厥证的治疗禁忌。330条，“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”这里所说的“诸四逆厥者”是那些诸多的虚寒厥证，那些众多的虚寒厥证，不可以泻下。“虚家”，对于虚证的病人，也是同样的不可以泻下。
347条，“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”现在一个外感病五六天，没有出现结胸证，肚子是软的，“脉虚”，按之没有力量，又出现了手脚发凉，这是怎么回事？仲景说“此亡血”，说这是血虚所造成的，所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒厥，当然阳虚的寒厥不可下，血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治疗？那就用当归四逆汤来治疗。
这样的话我们把厥证就谈完了。厥证可以有多种原因所造成，但是不管由什么原因，不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥，那是内脏真阳衰微，四末失温所造成的，那种厥冷有其人躁无暂安时者，预后不良。我们前面也提到了蛔厥，那里上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接造成的厥冷，治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭，阳气内郁而不能外达造成的厥冷，治疗应当治病求本，或者用清法清里热，或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰，四末失温的证候，用四逆汤、通腑四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻胸阳致厥，用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥，用获菩甘草汤来治疗。还有一个厥，我们应当注意到，这就是气郁作厥。关于气郁作厥，我们是在少阴病篇的靠后的部分谈到的，那就是那个四逆散证，少阴阳郁而不能外达，治疗用四逆散，通过疏通气机的方法，来疏达少阴的阳郁。
上述的厥证，热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是我们必须掌握的，再加上厥证的提纲，这是我们必须掌握的，这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥，现在儿乎看不到，所以其它的都是我们必须掌握的。
厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关，有的和肝关系不大，但是既然造成了厥，那么它总有气机疏泄失司的因素在内，所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇，应当说有一定的道理。
关于厥证我们就谈完了。
我们就讲到这里。好，下课。
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38、郝万山讲伤寒论文字版——第23讲 表里先后治则、虚烦证
39、郝万山讲伤寒论文字版——第24讲 邪热壅肺证、协热下利证
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53、郝万山讲伤寒论文字版——第38讲 阳明病概说
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59、郝万山讲伤寒论文字版——第44讲津亏便结证 下法辨证和禁例
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62、郝万山讲伤寒论文字版——第47讲 少阳病概说
63、郝万山讲伤寒论文字版——第48讲少阳病纲要 小柴胡汤的适应证1
64、郝万山讲伤寒论文字版——第49讲 小柴胡汤的适应证（2）
65、郝万山讲伤寒论文字版——第50讲小柴胡汤适应证3 少阳兼证
66、郝万山讲伤寒论文字版——第51讲 少阳兼证（2）
67、郝万山讲伤寒论文字版——第52讲 少阳兼证（3）
68、郝万山讲伤寒论文字版——第53讲 热入血室证、少阳病篇小结
69、郝万山讲伤寒论文字版——第54讲 辩太阴病证并治（1）
70、郝万山讲伤寒论文字版——第55讲 辨太阴病证并治（2）
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血虚、寒客之四肢厥逆——当归四逆汤以及现代疾病的治疗
吴文博 河北省石家庄市中医院
当归四逆汤《伤寒论》
本方主药当归及主治证血虚寒客之四肢厥逆而命名。
组成：桂枝、当归、白芍、细辛、通草、甘草、大枣。
方解：本方证是素体阳气与阴血亏虚，复感外寒所致。
手足厥寒----今素体阳气不足，阴血亏虚，外感寒邪入里，凝滞经脉，导致气血运行不畅，卫阳不能达四末温煦四肢；这种手足厥寒只是手指及腕踝部不温，与四肢厥逆之手冷过肘、足冷过膝有别。另外，外寒太盛，直中经络，导致经脉收引，气血运行不畅，则可见腰、股、腿、足疼痛。舌淡苔白，脉细欲绝或沉细，是阴血不足，寒邪内侵之象。治宜温经散寒，养血通脉。根据《内经》“寒者热之”，“虚者补之”的原则，本方中的当归甘温，入肝经，补血和血，为温补肝经要药；桂枝辛温，温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行，两味共用为君。以白芍、细辛为臣，白芍养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，调和营卫与气血；细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒。通草为佐，以通经脉。甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，共为使药。诸药合用温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉，养血散寒之功。
功用：温经散寒，养血通脉。
主治：（1）阳气不足而又血虚，外受寒邪。手足厥寒，舌淡，苔白，脉细欲绝或沉细。（2）寒入经络、腰、股、腿、足疼痛。
临床运用与临证加减
1．用方要点 本方是治疗素体血虚，寒凝经脉病证之方，以手足厥寒，舌淡苔白，脉细或细微欲绝为辨证要点。对寒凝经脉所导致的肢体及关节痹痛亦有效。
2．使用注意 本方只适用于血虚寒凝之四肢厥冷，其他原因引起的四厥病证不宜使用本方。
3．随证加减 治疗血虚寒凝之腰、股、腿、足疼痛，可酌加川续、牛膝、鸡血藤等以活血止痛，强筋健骨；若牵引小腹冷痛，肢冷脉沉，或妇女经期少腹冷痛者，加乌药、小茴香、高良姜、木香等，以暖肝理气止痛；若巅顶痛，呕吐白沫等属于内有久寒，可加吴茱萸、生姜降逆止呕，散寒止痛。
当归四逆汤现代疾病的治疗
本方现代常用于治疗：
1. 风湿性心脏病， 11新生儿硬肿症
2. 冠心病， 12过敏性鼻炎
3. 头痛， 13荨麻疹
4. 高血压， 14多形性红斑
5. 中风及中风后遗症， 15冻疮
6. 肩周炎，痛风性关节炎， 16 类银屑病
7. 术后肠粘连， 17雷诺病等属于血虚寒凝，经脉不畅者。
8. 前列腺增生，
9. 闭经，痛经，
10. 子宫内膜异位症，
健康术语-手足厥冷
解读《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“寒疝绕脐痛,若发则自汗出,手足厥冷。”
《伤寒溯源集》卷九：“论中或云厥,或云厥逆,或云四逆,或云厥冷,或曰手足寒,或曰手足厥寒,皆指手足厥冷而言也。”
手足厥冷,又称厥逆,是指四肢由手足冷至肘、膝的症状。一般冷至腕、踝的称手足厥冷；冷至肘、膝的称手足厥逆。手足厥冷轻者称手足清冷、手足不温。
手足厥冷,在《内经》中称“寒厥”、“四逆”。厥逆与厥则有三种含义：一是指手足厥冷：二是指卒然昏倒,不省人事的厥证：三是指六经不和的证候。至《伤寒论》问世,始有手足厥冷症名。与手足厥冷同义的还有手足逆冷、手足厥逆、手足厥寒、四逆厥、厥冷、手足寒等。“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”这是张仲景对于手足厥冷发生机理的概括。后世医家对于手足厥冷的认识都是根据《伤寒论》的论述而对手足厥冷进行辨证的。
应用领域（一）常见证候
1、阳虚肾寒手足厥冷：简称“寒厥”。手足厥冷,甚则厥逆,形寒踡卧,腰膝冷痛,或下利清谷,或骨节疼痛,舌质淡,苔薄白而润,脉迟。
2、热极肢厥手足厥冷：简称“热厥”。手足厥冷,无汗高热,面赤心烦,口渴引饮,胸腹灼热,大便秘结,小便短赤,舌质红绛,苔黄厚干燥,脉沉数或滑数。
3、阳气郁阻手足厥冷：手足厥冷,兼见胸胁苦满,嗳气不舒,呕吐下利,或腹痛、或咳、或悸、或小便不利,苔薄白,脉弦。
4、血寒凝滞手足厥冷：属“寒厥”中的一种。手足厥冷,四肢发凉,形寒身痛,得热痛减,舌质淡红,苔薄白滑润,脉沉细。
5、痰浊内阻手足厥冷：简称“痰厥”。手足厥冷,胸脘满闷,喉间痰声漉漉,或呕吐痰涎,饥不欲食,舌苔白腻,脉沉滑有力或乍有紧时。
6、虫扰胆府手足厥冷：简称“蛔厥”。手足厥冷,上腹阵痛,呕吐清水或吐蛔,或有烦渴,舌质淡或黯,舌苔薄润,脉沉细或沉弦。
（二）鉴别分析
阳虚肾寒手足厥冷：又称“阴厥”。临床有三种容易混淆的证候当分别。一为脾肾阳衰,阴寒内盛所出现的手足厥冷；一为阴寒内盛,格阳于外所出现的手足厥冷；还有一种是阴盛于下,格阳于上所出现的手足厥冷。虽然三者的手足厥冷都是由于阳气衰微,不能温运四末所致,但由于阳衰的程度不同,所以临床表现与治疗方法亦有所异。症见手足厥冷,恶寒踡卧,下利清谷,脉迟,为脾肾阳衰,阴寒内盛所致,治宜回阳救逆,方选四逆汤；若兼见身反不恶寒,面色赤,或干呕,或咽痛者,为阴盛于内,格阳于外的格阳证,即里真寒外假热,较之四逆汤证危笃,治宜逐阴回阳通脉,方选通脉四逆汤；若“少阴病,下利,脉微者,与白通汤。”服白通汤后,利下不止,肢冷更甚,脉象隐伏不见,并见干呕心烦的,为阴盛于下,格阳于上的戴阳证,方选白通加猪胆汁汤治之,即在白通汤中加苦寒反佐的猪胆汁、人尿,引阳药入于阴中,使之迅速发挥回阳救逆的作用。这个治疗方法即《内经》“热因寒用”、“甚者从之”之意。
还有一种少阴病阳虚里寒证的手足厥冷,由于阳虚不达四末,寒湿凝滞,故见症为手足发凉,身疼,骨节疼痛,脉沉而不浮,治疗可先用灸法,如灸关元、大椎以助阳消阴,然后用附子汤温阳益气,散寒化湿。
热极肢厥手足厥冷与阳虚肾寒手足厥冷：前者的手足厥冷是由于外邪化热,由表传里,里热过盛,阳气郁闭不能达于四末所形成。《伤寒论》所述的“厥深者热亦深,厥微者热亦微”,即是指此证而言。其辨证要点为手足厥冷与通体热象并见(身反恶热、口干舌燥、烦渴引饮、大便秘结、脉数有力、苔黄干燥等),与阳虚肾寒手足厥冷的通体一派寒象不同。虽然阳气衰微的格阳证与戴阳证外有热象,但面赤如胭脂,不若热邪内郁的面色赤红,干呕而烦口不渴,不若热邪内郁的口渴引饮；特别是热邪内郁的脉数有力、舌红苔黄燥少津,与格阳证、戴阳证的脉微细、舌白苔薄润迥然有别。因此治疗热极肢厥的手足厥冷,以清热泻火或通府泻下为宜,方选白虎汤或大承气汤。
阳气郁阻手足厥冷与热极肢厥手足厥冷：两者手足厥冷的发生机理都与气机郁阻有关,但前者为正(阳)气郁阻,后者为邪（热)气郁阻,阳气郁阻者为气机不宜,阳郁于里,不能通达四肢所致,多见于外感病由表传里的转化阶段。唯手足厥冷而不过肘、膝,由于阳气被郁,疏泄失和,所以会出现胸胁苦满,嗳气不舒,呕吐下利,脉弦等木郁侮土证；热极肢厥者多见于热性病的极期阶段,热邪越深伏,手足厥冷的程度越甚,具有一派实热症状,故不难与阳气郁阻的手足厥冷区别。对于阳气郁阻手足厥冷的治疗,宜疏郁通阳,宣达气机,方选四逆散治之。
血寒凝滞手足厥冷：乃由素体血虚,感受寒邪,以致血脉运行不利,寒邪凝于四肢而成。辨证要点为素体血虚(面色萎黄、唇舌色淡、脉沉细)与外寒侵淫(多发生于冬春季,或逢阴雨天加重)较突出。此证亦属寒厥范畴,但较阳虚肾寒手足厥冷为轻。彼证多见于疾病的危重期,其病在脏,此证与气温突降有明显关系,病在于经；彼证之厥冷虽得温暖而解,此证则得温而见缓；在治疗上,彼证重在回阳,此证重在温经。所以治疗此证,方选当归四逆汤温养血脉,逐寒和营。若内有外寒,兼见少腹冷痛,或干呕、吐涎沫,可加吴茱萸、生姜暖肝温胃、散寒降逆,即当归四逆加吴茱萸生姜汤。
痰浊内阻手足厥冷：乃系痰湿素盛,胸阳不得宣发所致。辨证要点为素有胸脘满闷,喉有痰声,口粘,或呕痰沫,舌苔必白腻,手足厥冷常因风寒引动或恼怒而出现,若痰浊上蒙,还会伴有头昏神迷,或狂躁不安等症。若无外因扰动,则常见手足不温,而未至厥冷。治疗宜行气解郁豁痰,方选导痰汤；若伴神迷者,可选瓜蒂散催吐,痰去气畅,则神清厥除。
虫扰胆府手足厥冷：本证由蛔虫窜扰,气机逆乱而致。蛔虫内伏。脾胃虚弱,常有腹部隐痛,手足不温等症。若蛔虫上窜,扰动脾胃,气机阻滞,使中阳不能达于四末,遂见手足厥冷,甚而冷过肘、膝。其辨证要点为手足厥冷常随上腹部剧痛而出现,伴有呕吐清水或胆汁,甚而吐蛔,面色发青,身出冷汗,脉沉细或似有似无,其手足厥冷常随腹痛缓解而回温。本证常见于儿童,成人偶或有之。治疗宜温脏安蛔,乌梅丸治之。
手足厥冷为里证之一。一般分热厥与寒厥两大类,两者相比,寒厥的厥冷程度较重,可由手足延伸到肘、膝,而热厥常不超过腕、踝关节。除厥冷的程度有差异外,其胸腹的热与凉,大便的秘结与下利,脉象的数与微,舌苔的黄与白等。都有明显的不同。
参考文献1、李经纬、余瀛鳌、蔡景峰、张志斌、区永欣、邓铁涛、欧明．《中医大辞典》：人民卫生出版社,1995年
2、姚乃礼．《中医症状鉴别诊断学》：人民卫生出版社,2000年
郝万山讲伤寒论文字版——第65讲厥逆证
第65讲厥逆证
同学们好，我们上课。
厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正，其中乌梅丸的适应证、干姜黄答黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。
我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看，发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势，厥冷和下利提示了阳气衰退．在厥阴病篇，就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢，还是阳气衰退占优势，以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。
我们上次课的最后也谈到了，这到底是一个什么病证。到今天还没有一个定论，留给大家今后去做研究。
下面我们将新课，厥逆证的证治。
我们在厥阴病的开头曾经说过，赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，曾经附了厥利呕哆附，因此在厥阴病前就有，以手脚发凉为主的这样一组证候。“厥”字在《伤寒论》中如果是指症状的话，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样，或者是阴精、或者是阳气的不足，四末失温、四末失养可以造成手足厥冷，或者是病理产物的组滞，使阴阳气不能运行于手足，也可以造成手足厥冷，或者气机疏泄的失调，阳气被郁在体内而不能外达，也可以造成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337条说，“凡厥者，阴阳气不能顺接，便为厥，厥者手足逆冷是也。”我们可以把这句话看成是厥证的提纲。大家打开将以197页，原文337条。所谓阴阳气不相顺接，它应当是一种病理的异常的变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。这么说一个笼统的话，朱家有许多不同的解释，实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相顺接。阴精和阳气运行周身，如环无端，就像一个圆环，哪个是开始，哪个是终结，区别不出来。阳气也是这样运行，阴血阴精也是这样运行，这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。那么什么叫阴阳气不相顺接呢，实际上刚才我们已经做了解释，不管是什么样的原因，或者是阴精阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。
作为一个厥，他的症状表现是什么？在《伤寒论》中的这个厥，作为一个临床症状，就是指手脚发凉。“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指晕厥，像气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识的丧失、晕厥，而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷，不包括晕厥在内。所以我们可以把337条，或者把它当成厥证的提纲，这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。下面就具体地讨论常见的厥证。
首先是热厥。热厥的基本病机是什么？是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，因为是热邪内付，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热邪，所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥？335条，“伤寒，一二日至四五日，厥者比发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。这个病先有发热，提示了这是个热证，随后热邪内闭，热邪内郁，使阳气内郁而不能外达，出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在，从病史上来看，这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢，大家想一想，那个阴盛格阳证，有没有手足厥冷呀？有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒蜷卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候，有身热反不恶寒，有身热，这个时候畏寒蜷卧虽然没有了，但是下里清谷，自利而渴，手足厥冷的症状仍然存在，这个厥我们把它叫做什么呢？叫做寒厥，所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发热，而热厥有寒冷有发热，那这两个你在临床上判断它是寒厥呢，判断它是热厥呢？这必须从病史上来判断，如果这个人是先厥后热，我们反过来，见热而下利清谷不止，这是什么？这是寒厥的阴盛格阳，所以判断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要判断错的话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候，它应当先有热证，随后发展到邪热内闭而见到厥，虽然见到厥冷了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征，而且也是和寒厥相鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。
第二个指标呢，是“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，也就是说，对于热厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥，手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。
热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见，因为儿童的这种神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥，病情相对来说就比较重一些。热厥，里热没有成实的，在治疗上用清法。热厥，里热已经成实的，当然是用下法。用清法用那个方子？下面我们学习350条的时候会提到。
现在335条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？有说承气汤的，有说大柴胡汤的，哪个更合适？应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁，因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克（前期）的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤，所以有人居然说，大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者，必口伤烂赤”,一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，如果你见到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，那么不就是“以热助热”吗，特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征，先热后厥，见厥而热不退，另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发汗。
看339条“伤寒热少厥微”，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重，“指头寒”,“指头寒”就是手脚末梢，稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感觉，嘿嘿是心中不爽快的一种感觉，病人主诉：“大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感觉”,这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢，在这里是肝气郁结，胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的。甚至是立竿见影的，把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，都是立竿见影，都是非常明显的。少阳病有“嘿嘿不欲饮食”，厥阴气郁、阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似的。少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。往来寒热是寒时不热，热时不寒，寒热交作，发无定时，在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热儿天、冷儿天，冷儿天、热儿天，仍然是寒热交替，只不过它是以儿天为一个周期，所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。这个轻证，它可以自愈，也可以发生新的变化。“数日”，用不了儿天，“小便利，色白者，刺热除也。欲得食，其病为愈”。“小便利，色白”来看，原来应当是小便短赤，因为它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤的热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。已经得到排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现，由“嘿嘿不欲饮食”变成了“欲得食”，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时病也好了，那你就不要用药物来治疗了。
热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由“指头寒”，变成手足厥冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现，由“嘿嘿不欲饮食”，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”，这是肝经气郁的特征，因为肝经也是通过胸胁的。你看少阳经有邪，有“胸胁苦满”；足厥阴肝经有邪，有“胸胁烦满”,“其后必便脓血”，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血，那我们用什么方子来治疗呢，可以考虑用白头翁汤来治疗，我们后面将会提到白头翁汤。这是热厥轻证的两种转归，一种是自己好了，一种是加重了。下面看350条，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。一个外感病，“脉滑”这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。从脉滑来看，这个热还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。我们说这个“实”，不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实，而是指的有形的病理产物，痰、饮、水、湿、癖血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物，在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病理产物相结，因为它不是脉沉实。既然是里热，就用白虎汤来辛寒折热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。
我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联系，在阳明病篇曾经提到，“伤寒、脉浮滑，此表无寒，里有热、白虎汤主之。”这个”表无寒，里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的伤寒、脉浮滑”，此表无寒，里有热、白虎汤主之。在《伤寒论》中的白虎汤适应证，它的脉象就在这两条中，一个是脉浮滑，一个是脉滑。所以伤寒论中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了，热厥我们就已经谈完了。从原文涉及到的热厥的症状来看，热邪内郁、热邪内闭，显然也涉及到了肝气的内郁，因为他有嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也涉及到了肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之后的情志不爽，这也体现了厥阴病在情志上的联系，厥阴病影响了消化系统的机能的临床特征。
下面看寒厥，寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了，应当说寒厥它不是厥阴病，这是少阴病，是少阴阳衰，四末失温。
353条，“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”“大汗出”是肾阳虚，阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。“内拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”这个都明白，是四肢疼。里面有肚子疼，外面有四肢疼，这是阳虚寒凝所造成的，阳虚寒凝，寒主凝滞，气血涩滞不利，它就出现疼痛，在里面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛。“双下利厥逆而恶寒者”，这个下利是我们多次说过的下利清谷，它的病机就是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰，四末失温，正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷，所以我们把它叫做寒厥，用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳衰阴盛证给大家归纳的时候，都归纳进去了。
354条，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。”这个“大汗”还是阳不摄阴，“大下利”这还是肾阳虚衰，火不暖土，出现了下利清谷、完谷不化的临床表现，这个“厥冷”其实都知道，是肾阳虚衰，四末失温，当然于四逆汤来治疗了。
所以353、354，这都是寒厥。往下看寒厥的条文。
严格的说，下面的351条，我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200页，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”所谓“手足厥寒”就是手脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢，还是属于血虚呢？看脉象，“脉细欲绝”，细者，小也，细如发丝，这提示了阴血不足，脉道不能充盈。
肝是藏血的，这一条放到了厥阴病篇来讨论，所以一般认为这是肝血不足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候，谈到阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精，包括阴血，阳是指的阳气，阳气不能运行于四末，也会手脚发凉，阴血不能运行于四末，也会手脚发凉。血虚的病人，四末失养的病人，也会手脚发凉。既然是血虚寒厥，在治疗上就应当养血散寒、温通经脉，用当归四逆汤。
我们在临床用当归四逆汤的时候，要抓三个主证。一个是血虚，这是个病机了，以病机代症状，让血虚的那些主证，唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状，凉。第三个抓痛的症状，只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚，那你可以用当归四逆汤来治疗。
当归四逆汤这是什么药物组成的呢？它是桂枝汤去掉生姜，加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的，加上当归来养血，加上通草来通络，加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草，汉代所说的通草指的是木通。但是我们今天在这样一个血虚有寒，末梢发凉的这种证候中，我们用木通显然是不合适的，更何况北方药店中的木通都是关木通，那我们更在使用上要有所忌讳，所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通，要取养血通经的效果，我们选什么呢？选鸡血藤，不用木通，我的习惯是用鸡血藤，既养血又通经，而且量不要太少，一般用都用30克。我们抓住血虚，冷，痛这样三个关键，比方说冻疮，手脚到深秋就开始长冻疮，你用当归四逆汤口服，用药渣子煮水给他泡洗手脚，只要冻疮没有破溃，那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后，他就觉得身上暖烘烘的，手脚自己就转热了，对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。
我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证，雷诺氏综合证是肢端动脉痉挛证，一受凉风吹，一沽凉水，末梢动脉痉挛，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虚的指征，那你用当归四逆汤，有一定的疗效，这个病很难治啊，我只是说有一定的疗效，不像治疗冻疮效果那么好，治疗痛经，少腹冷痛。你看，少腹部是肝经所过的部位，痛经少腹冷痛，如果又伴有血虚，当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用，也有一定的疗效，治疗男性的庙气痛，少腹部坠痛，受寒了加重，或者少腹冷痛，少腹部这也是肝经所过的部位，也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子，也有一定的疗效，所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你抓三点，有冷、有痛、又有血虚，你就可以用，是肝经循行部位的也可以用，不是肝经循行部位的也可以用，是个很好的方子。
352条，“若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱英生姜汤。”这里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的351条的“外”相对而言，因此我们把血虚寒厥，351条，因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪一经有寒呢？肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒，肝脏有沉寒瘤冷。肝有寒，肝寒就会犯胃，肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么？后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到，我们在这里不多做介绍。就是说内有久寒，在经寒的基础上，脏有寒，这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒，那我们用什么方子来治疗啊？经寒的用当归四逆汤，脏寒的用吴茱萸汤，经脏两寒我们就把两个方子结合起来，这就叫当归四逆加吴茱英生姜汤，就是在当归四逆汤的基础上加吴茱英和生姜两味药，这就可以了，就能够起到经脏同温的作用。
当归四逆加吴茱英生姜汤在服药的方法上有一点特别，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，温分五服。”首先说这个方子要分五次吃，我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃，很少有分五次的，你看这个方子分了五次吃，所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒，就是清纯的陈米酒，和水每样者六长，1200毫升，共同来煮这个药，以增强温经通阳复脉的效果。
在《伤寒论》中，有两个方子用到了清酒来煮这个药，一个是炙甘草汤，也叫复脉汤，一个是当归四逆加吴茱英生姜汤，它们用清酒来煮药，共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉，这是共同的作用。而在炙甘草汤里头，用清酒还有行药滞的作用，因为炙甘草汤里头，用了那么多养阴的、滋腻的药，熟地、麦冬、阿胶等等，所以用清酒除了通阳续脉之外，还有行药滞，以免这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒，其实在煮药的时候，可以用少量的黄酒来代替，或者就直接用醒糟那个清水，醒糟那个液体，不要放米来代替这个清酒，可以提高疗效，血虚寒厥和经脉两寒的，当归四逆加吴茱英生姜汤证，我们就谈完了，下面还有340条是冷结膀肌关元致厥，这一条也应当归属于寒厥的范畴，“病者手足厥冷，言我不结胸”，你看这个病人还非常懂得医学，说我不是结胸证，手脚发凉，病人告诉你大夫，我不是结胸证，也就是说我这个疼痛不在胸胁，胸腔不疼、上腹部不疼，而是小腹满痛，“小腹满，按之痛”,不是上面的问题，而是小腹部，是肝经所过的部位，小腹部胀满，小腹部按之疼，所以张仲景说“此冷结在膀肌关元也”。这是寒邪凝结在膀肌关元，就指的下焦，指的肝脉，指寒邪凝结在肝脉。膀肌关元是泛指的一个部位，这个证候我们可以用灸法，比方说灸关元，灸气海，灸中极都是可以的。要用药的话，当归四逆汤是可以的，因为它是肝经循经部位上所出现的冷，所出现的疼，可以用当归四逆汤。这一条不是重要的，我们就把它放到这儿，可以看成是厥阴经中寒凝，厥阴经中寒凝。关于厥证的349条，“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”因为在《伤寒论》上灸法常常用于虚寒证，而这个证候又有手足厥逆，所以对这个脉促来说，注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快啊，是个虚数无力的脉象，它主阳虚，促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满，那提示了胸阳不振，心阳不足，所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药，留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳，温振胸阳，祛邪达表，所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的，一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥，可以用灸法。好，这一条也不是重点，我们了解就可以了。
其他的厥证，355条，是痰阻胸阳致厥，这是瓜蒂散证，由于痰浊有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达，出现了手足厥冷，所以在治疗上就用涌吐痰实的方法，用瓜蒂散。这个条文在《金匾要略》里还会详细谈到，所以原文的每一个症状的病机，我就不在这里多说了，我们讲义上的释义也写得非常清楚，留给大家自学。
356条讲的是水阻胃阳致厥，原文说：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服获菩甘草汤，去治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”这是由于胃虚水停胃肮，中阳被阻不能外达，其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的，任何一个局部受到了阻滞，都会造成整体的阳气运行失调。痰阻胸阳的，胸中阳气不能外达，也就影响了周身阳气的运行，可以出现手脚发凉，水停胃肮，中阳被阻，整个阳气的循环受到影响，它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥的这个证候，它的临床表现主要有这么儿个特征，一个是有心下悸，“伤寒厥而心下悸”嘛，有心下悸。这是胃阳，胃中的阳气，和水邪相搏的表现，病人自己觉得上腹部在跳动，如果医生推按他的上腹部的话，可以听到振水声。这个问题我在讲五菩散的时候，曾经提到过五菩散证是太阳蓄水，水蓄下焦，而胃虚水停中焦的证候，你推按他的上腹部，可以听到振水声，就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样，手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声，对水停胃肮的证候来说，这是它的三个主证。五菩散证是下焦蓄水，现在我们讲的是中焦停水，在《伤寒论》中，就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别，那么鉴别的关键是口不渴这是中焦停水，小便利这是中焦停水，言外之意是说五菩散证它有口渴，有消渴、有渴欲饮水，五菩散证它有小便不利。所以356条应当和太阳病篇的73条、127条结合起来看。73条说“伤寒，汗出而渴者，五菩散主之，不渴者，获菩甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。127条说“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。”这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦呢，它没有影响全身的气化，膀肌气化机能正常，所以废水的排出功能不受影响。小便正常，膀肌气化机能正常，津液能够输布上承，所以它不会有口渴。中焦停水，不仅不会有口渴，而且还因为水停胃肮，病人不敢喝水，喝完水，他就觉得胃肮更加胀满。对于中焦停水的证候，治疗用获菩甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话，水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水，用获菩甘草汤，这张方子我们在太阳病篇已经学过了，这是菩桂姜甘汤，它是菩桂剂的一张方子。这个方子重用生姜来温胃化饮消水，这种病容易反复发作，其实我们这个胃负担很重，我们每个人都有各种欲望，一会想吃点冷的，一会想吃点热的，一会想吃点辣的，一会想吃点甜的，除了正顿饭之外，还吃许多零食，增加它的负担，所以胃虚停水的证候治疗好了之后，常常容易复发，为什么？就是控制不住我们这个嘴，所以我们治疗这种病人，你就要告诉他，吃药的同时，你要注意节制饮食，不要使胃负担增加太多，这样才能够巩固疗效。
关于厥阴病篇谈到的厥证，主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥，下面有一个厥证的治疗禁忌。330条，“诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”这里所说的“诸四逆厥者”是那些诸多的虚寒厥证，那些众多的虚寒厥证，不可以泻下。“虚家”，对于虚证的病人，也是同样的不可以泻下。
347条，“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”现在一个外感病五六天，没有出现结胸证，肚子是软的，“脉虚”，按之没有力量，又出现了手脚发凉，这是怎么回事？仲景说“此亡血”，说这是血虚所造成的，所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒厥，当然阳虚的寒厥不可下，血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治疗？那就用当归四逆汤来治疗。
这样的话我们把厥证就谈完了。厥证可以有多种原因所造成，但是不管由什么原因，不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥，那是内脏真阳衰微，四末失温所造成的，那种厥冷有其人躁无暂安时者，预后不良。我们前面也提到了蛔厥，那里上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接造成的厥冷，治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭，阳气内郁而不能外达造成的厥冷，治疗应当治病求本，或者用清法清里热，或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰，四末失温的证候，用四逆汤、通腑四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻胸阳致厥，用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥，用获菩甘草汤来治疗。还有一个厥，我们应当注意到，这就是气郁作厥。关于气郁作厥，我们是在少阴病篇的靠后的部分谈到的，那就是那个四逆散证，少阴阳郁而不能外达，治疗用四逆散，通过疏通气机的方法，来疏达少阴的阳郁。
上述的厥证，热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是我们必须掌握的，再加上厥证的提纲，这是我们必须掌握的，这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥，现在儿乎看不到，所以其它的都是我们必须掌握的。
厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关，有的和肝关系不大，但是既然造成了厥，那么它总有气机疏泄失司的因素在内，所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇，应当说有一定的道理。
关于厥证我们就谈完了。
我们就讲到这里。好，下课。
1、黄帝内经经典段落及名句
2、中医病因病机病症名句集锦
3、中医经典名句整理
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57、郝万山讲伤寒论文字版——第42讲 阳明腑实证(2)
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61、郝万山讲伤寒论文字版——第46讲阳明发黄证 血热证 阳明病辨证
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65、郝万山讲伤寒论文字版——第50讲小柴胡汤适应证3 少阳兼证
66、郝万山讲伤寒论文字版——第51讲 少阳兼证（2）
67、郝万山讲伤寒论文字版——第52讲 少阳兼证（3）
68、郝万山讲伤寒论文字版——第53讲 热入血室证、少阳病篇小结
69、郝万山讲伤寒论文字版——第54讲 辩太阴病证并治（1）
70、郝万山讲伤寒论文字版——第55讲 辨太阴病证并治（2）
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伤寒之少阴
少阴（沉寒）病
少阴病的脉象是微细，身体指征是只想睡觉。其他或然症状有发烧或不发烧，怕冷，咽喉后部自感发烧、发干、疼痛，但实际上不肿不红不欲饮水，咳嗽或不咳嗽，口中和，口淡，流清涎，身体困倦，四肢寒冷厥逆，小便清长，大便溏稀不成形，大便次数频繁。少阴病是三阴里症中的表病，是因为肾阳不足，不能温煦全身而造成的。按照人的一生而论，到老年多因肾阳虚弱而患上三阴病。实际上，凡是身体寒性体质的人均容易患三阴慢性病。少阴病的治疗方法是四逆汤。如果兼有外感表证，则应该采取汗法，适宜微微发汗，不能使用吐、下、清等方法，代表方子是麻黄附子细辛汤，附子温阳，细辛温阳去寒利水，麻黄发汗。无论在古代还是近代、当代，少阴病都是非常普遍的存在，这和人民的生活习惯有关。先天禀赋不足，后天又不注意顾护肾阳，工作锻炼常常贪凉，饮食又恣食生冷，于是落下病根，少阴病可以持续几十年甚至终生。
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